Первый опыт применения пластических способов закрытия операционной раны у онкологических больных
К-т мед. наук А. В. Крапчетов. «ГОУЗ Онкологический Диспансер
г. Шахты», Ростовская обл.
Злокачественные заболевания являются наиболее опасными для жизни заболеваниями. Заболеваемость неуклонно растёт, обеспечивая этому недугу уверенное второе место в причине смертности в Российской Федерации. Надежду на выздоровление больному может дать только радикальное лечение основанное на комплексном подходе, включающем хирургическую операцию, лучевую терапию и химиотерапию. «При этом основу радикального лечения составляет полное удаление злокачественно опухоли, чаще всего осуществляемое хирургическим путём. Но, поскольку, злокачественный процесс характеризуется инвазивным характером роста, в результате радикальной операции часто образуется большой тканевой изъян, являющийся в ряде случаев причиной отказа больному в радикальной операции либо приводящий к образованию функциональных и косметических дефектов, порождающих серьёзные социальные и психологические проблемы» (С.А. Васильев 2002).
В стремлении расширить возможности радикального оперативного лечения больных в условиях нашего отделения, мы начали осваивать различные способы закрытия операционной раны. Во всех случаях были использованы разнообразные виды перемещённых лоскутов.
Всего за 2007 год в отделении было прооперировано 325 больных. Из них 26 (8 %) применены изучаемые нами способы пластики.
Из этого количества, большинство, 16 (62 %) человек, имели злокачественные новообразования кожи. Из них 4 пациента пролечены с диагнозом «Меланома кожи T1-4N0-1M0», 11 человек с диагнозом «Базальноклеточный рак кожи T1-2N0M0», 1 больной с диагнозом «Плоскоклеточный рак кожи T1-2N0M0», местный рецидив. Место локализации процесса: кожа лица, спины, передней брюшной стенки, предплечий.
С диагнозом «Рак молочной железы» в отделении прооперированы 22 пациента, 6 из них (27.3 %) выполнена пластика раневого дефекта. Три пациентки имели 1 стадию заболевания T1N0M0. Одна T1N1M0. У двух других был обширный местнораспространённый процесс Т4cN1-2М0.
Двум пациентам (7.7 %) пластика выполнена по поводу рака нижней губы T2N0M0.
При выборе пластического материала мы руководствовались рабочей классификацией предложенной С.А. Васильевым («Пластическая хирургия в онкологии» 2002 г.). Пластическим материалом при операциях на коже служили различные виды лоскутов. При локализации процесса в области спинки носа применялся локальный лоскут с магистральным типом кровоснабжением: парамедиальный лепестковый лоскут со лба. При локализации в области крыльев носа применялся локальный транспозиционный лоскут с рандомизированным типом кровоснабжения: лепестковый и двухлепестковый, а также островковый лоскут с носогубной складки на подкожной питающей ножке. При дефектах в области нижнего века и скулы использовали скользящий V-образный лоскут на подкожной питающей ножке. При обширных дефектах в височной области и щеки применялся двухлепестковый лоскут со щеки и шеи.
При иссечении образований в области кожи спины, передней брюшной стенки, предплечий, дефект закрывался с помощью скользящих встречных треугольных лоскутов или серповидного лоскута.
У двух больных, прооперированных по поводу рака нижней губы, был использован в одном случае лоскут Истландера, в другом пластика выполнена с помощью циркулярных околоротовых скользящих лоскутов.
Четверо больных раком молочной железы в исследуемой группе получили радикальное лечение. Оперативное пособие было выполнено в объёме радикальной биквадрантэктомии с одномоментной пластикой с последующей лучевой терапией на оставшиеся квадранты молочной железы и зоны регионарного метастазирования. У троих пациентов, с локализацией опухоли в наружных квадрантах (T1N0M0), выполнена радикальная латеральная биквадрантэктомия с пластикой лепестковым лоскутом. В одном случае (T1N1M0) выполнена одномоментно реконструкция молочной железы дистанционным лоскутом на питающей ножке с магистральным типом кровоснабжения (торакодорзальный лоскут). Больные с распространённым процессом получали комплексное лечение. Объём оперативного лечения: радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру с закрытием раневого дефекта большим абдоминальным кожножировым лоскутом.
Основным и единственным осложнением являлся краевой некроз кожи. Осложнение встретилось в 5 (19 %) случаях и имело место только при использовании локального лоскута с рандомизированным типом кровоснабжения. Некроз наблюдался тем чаще, чем больше длина лоскута превышала ширину его основания или диаметр подкожной питающей ножки. Не наблюдалось некрозов в случае использования лоскутов с магистральным типом кровоснабжения.
Проанализировав свой первый опыт, мы убедились в том, что уменьшить количество подобного вида осложнений возможно, отдавая предпочтение лоскутам с более уверенным, не случайным типом кровоснабжения. Необходимо совершенствовать хирургическую технику, осваивать разные виды пластики, что бы профессиональное несовершенство не становилось препятствием на пути выбора единственно правильного метода пластики в каждом отдельном случае.