Боевые повреждения черепа и головного мозга

21

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Б.В. Гайдар, Ю.А. Шулев

При анализе боевых повреждений черепа и голов­ного мозга основное внимание нейрохирургов тра­диционно сводилось к огнестрельным ранениям. Совершенствование вооружения, изменение харак­тера боевых действий, рост технической оснащен­ности войск значительно изменили структуру по­страдавших в боевых условиях.

Так, во время русско-японской войны (1904— 1905 гг.) пулевые ранения черепа и головного моз­га составляли 63,3%, ранения шрапнелью — 12,2% и только 6,7% приходилось на осколочные [21]. В первую мировую войну это соотношение суще­ственно изменилось, и пулевые ранения составля­ли 39%, а осколочные — 61%. В период Великой Отечественной войны удельный вес пулевых ране­ний головы снизился до 17,3%, а осколочных возрос до 82,7% [5]. В современных войнах повреждения не­рвной системы, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя в различных операциях от 25 до 70% боевых травм и ранений [20, 11, 22].

К сожалению «расцвет терроризма» и исполь­зование в большинстве случаев взрывных устройств в общественных местах делают рассматриваемую проблему актуальной не только для военной ней­рохирургии, но и для нейрохирургов лечебных уч­реждений системы Минздрава [8].

При изложении настоящего материала исполь­зован опыт оказания специализированной нейро­хирургической помощи более 8000 раненным в че­реп и головной мозг во время войны в Афганистане и ряде последующих локальных военных конфлик­тов, обобщенный в диссертационных исследова­ниях и научно-исследовательских работах сотруд­ников кафедры и клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии в период 1981 — 1996 гг. [17, 12, 20, 19, 18, 7, 22, 16].

^ 21.1. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

В основу современной классификации боевых по­вреждений черепа и головного мозга положена ра­нее существовавшая классификация, основанная на анализе опыта Великой Отечественной войны 1941—1942 гг., усовершенствованная и дополнен­ная в связи с формированием качественно иных боевых повреждений в связи с появлением новых видов оружия.

В настоящее время среди боевых черепно-мозго­вых повреждений принято различать: огнестрельные ранения, боевые, травмы и взрывные поражения.

^ Огнестрельные ранения представляют собой от­крытые повреждения, нанесенные первичными ранящими снарядами или вторичными поврежда­ющими факторами.

К боевым травмам относят открытые или зак­рытые повреждения черепа или головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связан­ные с прямым травмирующим воздействием пора­жающих факторов оружия.

Под взрывным поражением принято понимать слож­ное многофакторное воздействие поражающих фак­торов взрывного устройства — взрывной ударной волны, раняших снарядов, термического воздействия.

^ Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга не претерпела существенных изме­нений и основывается на предложенном в 1917 году Н.Н. Петровым делении всех огнестрельных ране­ний на ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения.

^ Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким и наблюдаются примерно в 50% случаев. При этом ранящий снаряд обусловливает прямое по-

451

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

вреждение только мягких тканей. В зависимости от глубины проникновения ранящего снаряда в мяг­кие ткани головы принято различать: 1) ранения мягких тканей с повреждением только кожных по­кровов; 2) ранения мягких тканей с повреждением кожи и апоневроза; 3) ранения мягких тканей с повреждением кожи, апоневроза и надкостницы.

Для первых характерно поверхностное располо­жение мелких инородных тел, как правило, вто­ричных осколков, подавляющее большинство из которых являются множественным» с высокой плотностью поражения кожи в виде ссадин и мелких отверстии. После удаления ранящих снарядов края раны остаются сближенными за счет эластичной тяги неповрежденного апоневроза, в связи с чем хирур­гическая обработка таких ран не требуется.

При повреждении кожи и апоневроза характер­но зияние раны. При касательных пулевых ранениях раны имеют вид борозды с вывернутыми и размоз­женными краями. Наличие «мостика» неповрежден­ной кожи между входным и выходным отверстия­ми при касательных ранениях свидетельствует о высокой вероятности «трансляционной» травмы мозга в проекции раневого канала с формировани­ем внутричерепных повреждений даже при отсут­ствии рентгенологических признаков повреждения костной ткани в этой зоне. Этот вид ранений мяг­ких тканей необходимо рассматривать как потен­циально тяжелую форму поражения, а раненые в обязательном порядке подвергаются педантично­му неврологическому осмотру, выполняется люм-бальная пункция, а рана подлежит тщательной хирургической обработке с ревизией раневого ка­нала на всем протяжении. Этот контингент не сле­дует направлять в госпиталь для легкораненых, а необходимо лечить в условиях нейрохирургическо­го госпиталя до определения исхода. Однако у 56,9% раненных в мягкие ткани имеют место опосредо­ванные повреждения головного мозга и его оболо­чек вследствие передачи кинетической энергии через сохраненную костную ткань на мозговые структуры по аналогии с закрытыми повреждени­ями, что сопровождается клиникой сотрясения или ушиба мозга, а в 4,5% случаев — формированием внутричерепных гематом.

^ Непроникающие ранения характеризуются по­вреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболоч­ки и встречаются в 20% случаев. При этом очаги размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы диагностируются в 86,7% случаев, одна­ко, крайне редко развивается дислокационный синдром, требующий оперативного вмешательства,

в большинстве случаев санация контузионных оча­гов достигается консервативной терапией.

^ Проникающие ранения характеризуются огне­стрельным переломом костей свода или основания черепа с нарушением целостности твердой мозго­вой оболочки и непосредственным проникновени­ем бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в под обол очечные пространства и веще­ство мозга. Частота проникающих ранений дости­гает 30% от всех огнестрельных ранений.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения и ранения специальными ра­нящими снарядами (шаровидными, стреловидны­ми элементами и пр.) (рис. 21 — 1).

По виду раневого канала выделяют слепые, сквоз­ные, касательные и рикошетирующие ранения. Принято разделение слепых ранений на 4 подвида:

• 
  простые ранения — раневой канал и инород­
  ное тело (ранящий снаряд) находятся в доле
  мозга к которой прилежит дефект;
  
• 
  радиарные — ранящий снаряд достигает сер­
  повидного отростка;
  
• 
  сегментарные — ранящий снаряд поражает
  две соседние доли мозга и проекция ранево­
  го канала составляет сегмент по отношению
  к окружности черепа;
  
• 
  диаметральные — ранящий снаряд проника­
  ет через мозговое вещество по диаметру.
  

Сквозные ранения могут быть сегментарными и диагональными.

Касательные (тангенциальные) ранения харак­теризуются поверхностным ходом раневого канала. Особую опасность представляют касательные пуле­вые ранения, при которых непроникающие ране­ния или даже ранения мягких тканей практически всегда сопровождаются грубыми внутричерепны­ми разрушениями, обусловленными воздействием на мозг «головной волны» пули, обладающей вы­сокой кинетической энергией.

По локализации огнестрельные ранения делятся на ранения свода (лобной, теменной, височной, затылочной долей) и парабазальные — передние (височно-орбитальные, лобно-орбитальные), сред­ние (височно-сосцевидные) и задние (задней че­репной ямки и краниоспинальные).

Выделяют одиночные, множественные и сочетан-ные ранения. Множественными принято называть несколько ранений одной анатомической области (сегмента тела), сочетанными — ранения несколь­ких сегментов тела.

Строго говоря, голова относится к одному сег­менту тела, и абсолютизируя понятие «сочетанное ранение», все повреждения на голове относятся

452

^ Боевые повреждения черепа и головного мозга

к одиночным или множественным, хотя и проис­ходит зачастую ранение мозга, челюстно-лицевой области, лор-органов и глаз в различных вариан­тах сочетания. Учитывая особенности организации процесса диагностики и лечения в военных лечеб­ных учреждениях, а именно, наличие в военных госпиталях нейрохирургического профиля (СВПХГ для раненных в голову, шею и позвоночник, нейрохирургический госпиталь и ГЛР) всех смеж­ных специалистов — челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога и отоларинголога, а также необходи­мость их участия в операции при наличии ранении соответствующих органов на голове, в военной ней­рохирургии под сочетанным ранением подразумева­ют ранение смежных с головным мозгом органов, что, соответственно требует участия в операции смежных специалистов. Особенность современных боевых поражений заключается в неуклонном рос­те количества сочетанных ранений, достигающих по некоторым данным 80% случаев [7, 11,17].

^ Боевые травмы черепа и головного мозга подраз­деляются на открытые и закрытые с использова­нием для их обозначения традиционных класси­фикационных признаков тяжести поражения мозга. Критерием открытого повреждения считается нали­чие раны (повреждения всех слоев кожи) в области мозгового черепа, а к открытым, проникающим повреждениям относятся повреждения, сопровож­дающиеся нарушением целостности твердой моз­говой оболочки как по конвекситальной, так и базальной поверхности мозга. Соответственно, пе­реломы основания черепа в области передней и средней черепных ямок безусловно относятся к проникающим повреждениям, т.к. твердая мозго­вая оболочка основания выполняет роль надкост­ницы и плотно приращена к костям черепа, при разрушении которых она неизбежно повреждает­ся, обусловливая возникновение сообщения лик-ворных пространств с внешней средой.

Применение традиционных классификационных признаков травмы мозга применительно к взрыв­ным поражениям не отражает сути патологических процессов в головном мозге. Сочетание локального, зачастую открытого повреждения в месте травми­рующего воздействия на мозг и влияние на орга­низм в целом ударно-сотрясающих ускорений взры­ва, является характерным для взрывных поражений.

Под взрывом принято понимать физическое яв­ление, сопровождающееся образованием большо­го количества энергии в ограниченном объеме за короткий промежуток времени. В воздействии взрывной волны подразделяют первичные, вторич­ные, третичные и смешанные факторы.

Первичное (прямое) поражающее действие свя­зано с изменением давления в окружающей среде в результате прохождения фронта взрывной волны. В непосредственной близости к месту взрыва мо­жет произойти полное разрушение тела; несколь­ко дальше — разрыв тканей, отрыв конечностей и эвисцерация. В период Великой Отечественной вой­ны подобные повреждения назывались «дезинтег­рацией всего тела».

К вторичным эффектам взрыва относятся удары осколками. Скорость первичных осколков {средней массой около 1 тр) при использовании современных взрывчатых веществ достигает нескольких километ­ров в секунду. Степень повреждения осколками био­объектов подчиняется общим принципам раневой баллистики и зависит как от массы осколка, его ско­рости, формы, плотности и угла соударения, так и от свойств поражаемой зоны биообъекта.

Важной составляющей поражающего действия взрыва являются третичные эффекты взрывного воздействия, к которым относятся перенос тела воздушной волной и последующий тормозной удар. Повреждения возникают либо на стадии ускорения, либо в момент тормозного соударения. Степень по­вреждений в момент соударений, как правило, су­щественно более значима и определяется скоростью при ударе, временем и расстоянием торможения, типом ударяющей поверхности и площадью соуда­рения. Голова и позвоночник при этом оказывают­ся наиболее уязвимыми участками тела.

В формировании суммарного эффекта взрывно­го воздействия немаловажное значение имеют ус­ловия, в которых происходит поражение. Соотно­шение погибших от взрывного воздействия на открытой местности и в закрытом контуре состав­ляет 1:3,6.

Характерной особенностью повреждений на от­крытой местности являются обширные открытые повреждения с расчленением сегментов тела, со­четающиеся с множественными осколочными ра­нениями.

Преобладание в структуре взрывной травмы от­крытых механических повреждений в сочетании с тяжелой баротравмой отличает взрывные пораже­ния в закрытом контуре, где поражающий эффект избыточного давления взрывной ударной волны возрастает в 4—5 раз.

Все многообразие механических повреждений черепа и мозга при взрывных воздействиях может быть сведено к трем основным типам:

• 
  травма ускорения (инерционный механизм);
  

• 
  концентрированный удар (импрессионный
  механизм);
  

453

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

— сдавление головы (компрессионный меха­низм).

Тяжелые открытые травмы черепа и головного мозга занимают второе место по удельному весу в структуре взрывной нейротравмы. Особенности формирования патологических изменений в моз­говой ране необходимо рассматривать в связи с внечерепными повреждениями. Явления шока и массивной кровопотери сопровождают более 2/3 взрывных травм и существенно влияют на течение посттравматического периода. Артериальная гипо­тония со снижением систолического давления до 70—80 мм рт ст наблюдается у 75% пострадавших и рассматривается как системообразующий фактор компенсации, являясь, как это ни парадоксально, одним из условий стабилизации состояния. Стрем­ление к быстрой стабилизации гемодинамических показателей у пострадавших с тяжелой сочетанной взрывной травмой при подъеме артериального дав­ления до уровня, близкого к нормальным величи­нам, сопровождается возобновлением кровотече­ния, остановка которого на всех этапах эвакуации, кроме этапа специализированной помощи, в аб­солютном большинстве случаев оказывается невоз­можной.

Так, на примере Афганской войны, необходи­мость в срочных оперативных вмешательствах на головном мозге в условиях этапа квалифицирован­ной помощи в 47% случаев была обусловлена вто­ричным кровотечением после «нормализации» по­казателей гемодинамики. При этом необходимо учитывать, что исходы нейрохирургических вме­шательств на всех этапах квалифицированной по­мощи по всем показателям существенно хуже, чем на этапе специализированной помощи. Главной задачей лечебной программы следует считать не стремление к «нормализации» основных показате­лей жизненно важных функций т.е. приведение показателей к условной норме здорового челове­ка, а проведение мер, направленных на создание оптимальных условий функционирования саноге-нетических механизмов [8].

^ 21.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Клинические проявления при огнестрельных ра­нениях черепа и головного мозга отражают весьма сложный и многогранный процесс, характеризую­щийся строго закономерной сменяемостью фаз травматической болезни головного мозга. Особен-

ности морфологии раны черепа и мозга заключают­ся в «многоэтажном» строении со слоями различ­ного функционального значения и гистологической структуры. С одной стороны это малодифференци-рованные, обильно кровоснабжаемые покровы че­репа, обладающие высокой сопротивляемостью к инфекционному воздействию и высокой репаратив-ной способностью, с другой — высокодифференци-рованные ткани мозга с крайне низкими репаратив-но-регенераторными возможностями, практически лишенные противомикробной защиты.

Клинические проявления ранения мозга опре­деляются, прежде всего, степенью разрушения церебральных структур, зависящей от глубины про­никновения ранящего снаряда и его кинетической энергии.

^ 21.2.1. Ранения мягких тканей

К числу легких черепно-мозговых ранений отно­сятся ранения мягких тканей, клинические прояв­ления при которых складываются преимуществен­но из местных проявлений ранения и относительно редко сопровождаются неврологическими расстрой­ствами, зависящими от глубины проникновения ранящего снаряда. Сохранность апоневроза при повреждении только кожи за счет эластичной тяги сохраненного апоневроза, обусловливает сближение краев этих мелких множественных ран, что позво­ляет отказаться от их хирургической обработки. Для двух других групп ранений, с повреждением апо­невроза и надкостницы, характерно зияние кожной раны и, соответственно, возникает необходимость в хирургической обработке подобных ранений мяг­ких тканей.

При касательных пулевых ранениях раны име­ют вид борозды с вывернутыми, размозженными краями. Наличие «мостика» неповрежденной кожи между входным и выходным отверстиями при ка­сательных пулевых ранениях свидетельствует о вы­сокой вероятности опосредованной травмы мозга в проекции раневого канала. Этот вид ранений мяг­ких тканей необходимо рассматривать как потен­циально тяжелое черепно-мозговое повреждение и раненых этой группы нецелесообразно направлять в ГЛР, их необходимо лечить в нейрохирургичес­ком госпитале до определения исхода.

На долю осколочных ранений мягких тканей головы приходится до 88,5%, пулевых — 11,5%. Для минно-взрывных ранений мягких тканей характерна высокая плотность ранящих снарядов (до 8—12 на 1 квадратный сантиметр поверхности). Масса та­ких ранящих снарядов не превышает 0,1—0,3 грам-

454

^ Боевые повреждения черепа и головного мозга

ма. Рентгенологическая верификация соотношения такого большого количества ранящих снарядов крайне затруднительна и требует выведения каж­дой группы осколков на краеобразующую зону (тан­генциальные краниограммы). Исключительно важ­ным является тщательное визуальное обследование раны во гремя хирургической обработки.

При взрывной травме головы возникают ушиб­ленные и рвано-ушибленные раны мягких тканей размером от 3—4 до 18—20 см. Кожа вокруг ран опалена, кожно-апоневротический лоскут, как правило, на значительной площади отделен от ко­сти, края раны интенсивно кровоточат. Такие раны обычно загрязнены обрывками головного убора, волосами, техническими жидкостями разрушенных при взрыве масло — и гидросистем, края раны импрегнированы частицами взрывчатого вещества, каплями металла и имеют характерную серо-голу­бую окраску.

Хирургическая обработка подобных ран, как правило не вызывает особых трудностей из-за зна­чительных их разменов, но требует особой тща­тельности проведения и обязательного полноцен­ного удаления всех инородных тел.

^ 21.2.2. Непроникающие ранения

Наряду с проникающими, непроникающие ране­ния относятся к группе тяжелых поражений при огнестрельных ранениях. Критерием непроникаю­щего ранения является наличие помимо ранения мягких тканей повреждения костей черепа.

Структура раны при непроникающих ранениях черепа в большинстве случаев несложна, а зона ранения обычно невелика. Раневой канал, как пра­вило, короткий. Инородные тела и костные отлом­ки расположены поверхностно и совместно. В 15,6% случаев непроникающие ранения наносятся пуля­ми и в 84,4% случаев — осколками массой до 1 грам­ма. Это обстоятельство и является определяющим в формировании неполного или раздробленного пе­релома костей черепа.

Грубые очаговые неврологические симптомы при этом виде ранений относительно редки, одна­ко субарахноидальное кровоизлияние диагности­руется у двух третей раненых

^ 21.2.3. Проникающие ранения

Черепа и мозга характеризуются наличием повреж­дения твердой мозговой оболочки, выполняющей функциональную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. В клиническом те-

чении проникающих ранений принято выделять пять основных периодов, каждый из которых характери­зуется своими неврологическими и морфо-функци­ональными особенностями, предопределяющими различия в хирургической тактике (рис. 21—2, 21—3).

^ Начальный (острый) период проникающего ра­нения черепа и мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобладанием общемозго­вых симптомов над очаговыми. Отмечаются различ­ной степени выраженности расстройства сознания, вегетативные реакции, усугубляемые транспорти­ровкой раненых, неизбежно приходящейся имен­но на этот период. Продолжительность начального периода — от 3—4 суток. В клиническом аспекте его подразделяют на две стадии: начальную и «ха­отическую». Начальная продолжается до одних су­ток и для нее характерны расстройства местной и общей деятельности мозга, вызванные непосред­ственно воздействием ранящего снаряда. Хаотиче­ская стадия продолжается следующие 2—3 суток, клинические проявления её определяются реакцией мозга (отек, набухание, нарушения церебральной микроциркуляции) на травму и нарастающими внут­ричерепными гематомами, расстройством ликво-родинамики. Летальность у раненых, переживших хаотическую стадию, почти во всех случаях пре­допределяется уже не степенью повреждения моз­га, а развившимися осложнениями, в связи с раз­личными патогенетическими механизмами течения раневого процесса в мозгу.

^ Период ранних реакций и осложнений начинается с 4—5 суток после ранения и характеризуется, прежде всего, нарастанием отека, усугублением микроциркуляторных и метаболических расстройств в зоне раневого канала, что обусловливает появле­ние и доминирование очаговой неврологической симптоматики на фоне уменьшения выраженнос­ти общемозговых неврологических нарушений. Ло­кальный отёк мозга в зоне раневого канала в зна­чительной степени предопределяет относительную изолированность зоны раневого канала от ликвор-ных пространств и, по мнению Н.Н. Бурденко, выполняет роль «иммобилизации мозга», препят­ствуя распространению инфекционного процесса за его пределы и генерализации инфекции.

В последующие несколько суток, в конце пер­вой недели после ранения, по мере уменьшения локального отека мозга; раскрываются субарахно-идальные пространства, восстанавливается ликворо-циркуляция и создаются условия для механического распространения инфекции по субарахноидальным пространствам, что обусловливает наибольшее ко­личество инфекционных осложнений именно в этот

455

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

период. Риск развития осложнений значительно возрастает при транспортировке раненых.

21.2.4. Диагностика

Огнестрельных ранений черепа и головного мозга основывается на данных неврологического, хирур­гического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшей задачей диагностического процесса в этот период является определение по­казаний и противопоказаний к хирургическим вме­шательствам, а также очередности их выполнения. Обследование раненого начинается со сбора анамнеза, имеющего важнейшее значение для уточ­нения сроков и механизма ранения с целью макси­мально точного осмысления возможных вариантов этиопатогенеза течения дальнейших периодов ра­нения. Важно уточнить в каких условиях, каким образом, когда и где, каким именно видом огне­стрельного оружия нанесено ранение. Обследова­ние должно производиться в строгой логической последовательности, включающей в себя сочета­ние диагностических приемов с мероприятиями неотложной помощи. Лечебные мероприятия вы­полняются синхронно — по мере выявления тех или иных витальных расстройств.

Исследование жизненно важных функций зак­лючается прежде всего в оценке дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость ды­хательных путей), измерении артериального дав­ления и числа сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления приводит к компенса­торному повышению артериального давления в сочетании с брадикардией. Артериальная гипотония с другими признаками шока обычно не бывает свя­зана с изолированной черепно-мозговой травмой, поэтому у таких раненых следует предпринимать дополнительные диагностические усилия по выяв­лению внечерепных повреждений. Патологические типы дыхания и гипертермия в остром периоде ранения чаще всего свидетельствуют о тяжелом поражении стволовых отделов мозга.

Общехирургический осмотр — следующий этап обследования раненого, заключается в выявлении видимых или прогнозируемых по механизму пора­жения внечерепных повреждений (патологическая деформация конечности, наличие ран, клиничес­кие проявления внутри полостного кровотечения и пр.). Акцентированное внимание на своевремен­ную диагностику внечерепных повреждений долж­но быть обращено на лица с взрывными поражени­ями, особенно сопровождающихся расстройствами сознания.

Неврологическое обследование должно включать в себя, прежде всего, оценку состояния сознания (предпочтительнее по шкале А. Р. Шахновича), ве­личину зрачков и фотореакции, функции других глазодвигательных нервов, функцию всех черепно-мозговых нервов, состояние рефлекторно-двига-тельной сферы, чувствительности, речи, психики. Неврологический осмотр в динамике, как прави­ло, через 1 — 1,5 часа может дать существенную ди­агностическую информацию и понимание сути происходящих патогенетических процессов. Так, постепенно расширяющийся зрачок на фоне угне­тения фотореакции имеет существенное значение в диагностике нарастающей фланговой компрес­сии мозга, а постепенное изменение ротации го­ловы и взора свидетельствует о латерализации по­вреждения мозга и переходе стадии раздражения в стадию выпадения функции в зоне локализации «центра поворота глаз и головы в противополож­ную сторону». Расширение обоих зрачков на фоне угнетения фотореакций и корнеальных рефлексов свидетельствует о тяжелом поражении ствола моз­га и служит поздним и неблагоприятным прогнос­тическим признаком. Местное исследование раны рассматривается как важнейший и информативный фрагмент обследования при черепно-мозговых ра­нениях. Однако, оно может быть эффективным только после выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волосяного покрова головы. По этой же причине местный осмотр и ревизия раны выполняются только в условиях перевязочной диа­гностического отделения специализированного гос­питаля. На этапе квалифицированной помощи эти мероприятия не выполняются, а объем манипуля­ций ограничивается только остановкой продолжа­ющегося наружного кровотечения. Главная задача хирургического осмотра раны — подготовка опе­рационного поля и определение очередности на­правления в операционную для выполнения пер­вичной хирургической обработки раны.

При внешнем осмотре раны обращают внима­ние на характер отделяемого из раны. Выделение ликвора или мозгового детрита свидетельствует о проникающем характере ранения и в условргях пе­ревязочной дальнейшая ревизия таких ран не про­водится, а раненые направляются в операционную. Труднее всего решить вопрос о характере ранения при множественных и небольших ранениях. При этом, после обработки кожи и осмотра ран, тупым пуговчатым зондом без усилий исследуется глуби­на каждом раны. Определяемая при этом шерохо­ватость кости, а также обнаружение костных от­ломков свидетельствуют о повреждении костных

456

^ Боевые повреждения черепа и головного мозга

структур и возможности проникающего ранения. При обнаружении костных повреждений дальней­шие попытки зондирования раны должны быть прекращены, а раненые направляются в операци­онную для проведения исчерпывающей хирурги­ческой обработки.

Применение зондирования — столь ценного метода диагностики при фронто-орбиталъных ра­нениях — оказывается невозможным из-за необхо­димости проведения инструмента через орбиту, что несет высокий риск травматизации интраорбиталь-ной части зрительного нерва. В этой ситуации ис­пользуется другой прием: рана заполняется стериль­ным изотоническим раствором хлористого натрия и при наблюдении обращают внимание на изме­нение уровня раствора в ней, а также пульсацию уровня жидкости. При уменьшении уровня жидко­сти следует предположить сообщение полости ор­биты с придаточными пазухами носа, а наличие пульсации рассматривается как абсолютный диаг­ностический критерий сообщения раны с полос­тью черепа.

Методы рентгенологической диагностики ране­ний черепа и головного мозга крайне необходимы и существенно дополняют информацию, получен­ную с помощью уже описанных методов. В обяза­тельном порядке производится краниография в четырех проекциях (фронтальная, правая и левая боковые и задняя полуаксиальная). С целью вери­фикации положения инородных тел производятся дополнительные краниограммы в т.н. тангенциаль­ных проекциях, когда каждое инородное тело выво­дится в краеобразующую плоскость, что позволяет осознать пространственное положение его в поло­сти черепа. Однако не следует переоценивать воз­можности рентгенологических методов иссле­дования, особенно при применении современных видов оружия, обуславливающих множественность ранений и высокую плотность ранящих снарядов, зачастую рентген-неконтрастных. В этих условиях при анализе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные, но и детально анализиро­вать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения. Так, по нашим данным прямые рентгенологические признаки при фронто-орби-тальных ранениях в виде дефекта костной ткани отмечены только в 26,5% случаев, в то время как косвенный рентгенологический признак — сниже­ние пневматизации придаточных пазух имел место у 76% раненых. Интракраниально инородные тела были выявлены при обзорной краниографии толь­ко у 26% раненых, в 32% наблюдений установить пространственное соотношение инородных тел не

представлялось возможным из-за большого их числа (более 8 осколков в исследуемой зоне). В 41% слу­чаев проникающие ранения были нанесены рент­ген-неконтрастными ранящими снарядами.

Рентгенологические признаки наличия газа в полости черепа свидетельствуют о проникающем характере повреждения, хотя и выявляются отно­сительно редко — до 20,5%. В отношении совре­менных методов — компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии — можно с сожалением констатировать факт невозможности их применения на передовых этапах по целому ряду причин — это и отсутствие пригодных для исполь­зования в полевых условиях установок, и доста­точно напряженное финансовое положение, и ог­раниченные возможности применения КТ и МРТ при наличии металлических ранящих снарядов в полости черепа.

Не следует переоценивать диагностические воз­можности ЭХО-энцефалоскопии и каротидной ангиографии у раненых с проникающими ранения­ми черепа и мозга в остром периоде, т.к. полученная с их помощью информация крайне редко играет оп­ределяющую для тактики хирургического вмеша­тельства роль. При сочетанных и множественных повреждениях, особенно часто наблюдаемым при взрывах, транспортных травмах и падениях с вы­соты, диагностический комплекс должен охваты­вать не только оценку явных повреждений, но и активное выявление предполагаемых травм и ра­нений, исходя из особенностей их биомеханики. У всех раненых этой группы необходимы экстренное проведение рентгенографии грудной клетки, об­зорная рентгенография органов брюшной полос­ти, шейного отдела позвоночника, костей таза, электрокардиографические исследование. Исполь­зование этого комплекса диагностических приемов позволяет своевременно выявить повреждения, наиболее часто встречающиеся при подобном ме­ханизме травмы или ранения, — ушибы сердца и легких, повреждения наиболее уязвимых сегмен­тов опорно-двигательного аппарата, а также па­ренхиматозных органов. Существенное значение в последней ситуации имеет диагностический лапа-роцентез.

Лабораторные данные, частью комплексного обследования пострадавших, представляют собой важный резерв совершенствования диагностичес­кого комплекса, помогают уточнить и объективи­зировать клинический симптомокомплекс пораже­ния. Важно отметить, что в лечении современных боевых повреждений, характеризующихся необыч­ной сложностью и многогранностью патогенети-

457

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ческих механизмов, данные лабораторного иссле­дования превращаются в важнейший инструмент объективизации тяжести ранения и эффективнос­ти проводимых лечебных мероприятий. Наряду с общеклиническими показателями состояния крови, мочи, традиционно подвергающихся исследованию при всех видах травм и ранений с характерными изменениями, отражающими степень кровопоте-ри, выраженность инфекционно-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые повреждения характеризуются специфическими изменениями показателей клеточного, иммунологического и биохимического состава крови, ликвора, отража­ющими специфику именно этого вида ранений.

К числу наиболее простых, ранних и информатив­ных показателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку ее внешнего вида (прозрачность, цвет, вязкость), величины ликвор-ного давления, клеточный состав (с обязательным подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и процентного соотношения лимфоцитов и эозинофи-лов, свежих и выщелоченных эритроцитов), величи­ну содержания белков. При огнестрельных ранениях черепа и головного мозга характерно появление примеси крови в ликворе с повышением содержа­ния белка в 5—10 раз. Гиперальбуминоз является следствием как попадания крови в ликворные пути головного мозга, так и формирования локального раневого энцефалита, в той или иной форме неиз­бежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с органическим повреждением мозга. Ди­агностическим тестом развития менингита на фоне кровоизлияния в ликворные пути служит соотно­шение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереб­роспинальной жидкости. При отсутствии инфекци­онно-воспалительных осложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.

Наличие в рамках гематоэнцефалического барь­ера (ГЭБ) локальной системы гомеостаза, отража­ющей, прежде всего, состояние мозга, определяет необходимость целенаправленного исследования особенностей иммунологических и биохимических процессов в рамках общей и локальной гомеоста-тических систем организма. Сопровождающие пер­вичное поражение центральной нервной системы нарушения проницаемости ГЭБ отчетливо прояв­ляются специфическими изменениями грубодис-персных глобулинов, гидродинамический радиус которых в норме не позволяет им проникать в це­реброспинальную жидкость (IgM, Ц-макроглобу-лин, церулоштазмин).

Для первичного поражения мозга характерен специфический иммунный ответ: нарастание кон­центрации в ликворе IgG и IgA с появлением цир­кулирующих иммунных комплексов.

При анализе закономерностей изменений био­химического статуса, в зависимости от тяжести по­вреждения головного мозга, имеет место прямо пропорциональная зависимость выраженности на­рушений проницаемости ГЭБ с тяжестью прямой травмы мозга и обратно пропорциональная зави­симость между тяжестью травмы и степенью фор­мирования иммунного ответа в периферической крови.

Исследование иммунологических и биохимичес­ких показателей крови и ликвора явилось высоко­информативным в оценке направленности процесса и определении эффективности лечения раненых.

При благоприятном течении травматической болезни мозга показатели цитолиза, достигая мак­симума к 3—5 суткам (в зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня к концу 2—3 недели. При осложненном течении болезни они остаются высокими на протяжении всего острого периода нейротравмы. Аналогичную динамику име­ют и показатели содержания грубодисперсных бел­ков.

У больных с благоприятным исходом отмечает­ся активизация местной и общей иммунной систе­мы мозга, пропорциональная тяжести травмы. Улиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчиваю­щимися неблагоприятным исходом, отмечается выраженное снижение показателей гуморального иммунитета в ликворе. Эта реакция носит универ­сальный характер и проявляется в гуморальном звене иммунной системы периферической крови в терминальном периоде болезни при крайне тяже­лых черепно-мозговых повреждениях. Специфичес­кие черты, проявившиеся в иммунологическом портрете раненых нейрохирургического профиля, ставят эти показатели в особое положение. Без из­лишней детализации проявления этих особеннос­тей таковы:

а) при легких повреждениях реакция иммунной
системы гиперэргична и неадекватна имеющимся
повреждениям;

б) при повреждениях средней тяжести имеется
четкий параллелизм между динамикой показате­
лей иммунного статуса и функциональным состо­
янием ЦНС, обусловленным тяжестью поражения;

в) при тяжелой степени повреждения — край­
не вялая реакция с затормаживанием основных
иммунологических показателей на низком, но ста­
бильно удерживаемом уровне.

458

^ Боевые повреждения черепа и головного мозга