Как уже упоминалось, большинство случай­ных ранений ранения инфицированные, причем микробы могут быть внесены ранящим телом (первичная инфекция). Наиболее инфицированными оказываются раны, нанесенные осколками

Мин и снарядов, когда в глубину тканей вместе с ранящим телом попадают клочки одежды, грязная кожа больного и т. д.

В рану микробы могут попасть с окружающих участков кожи, с одежды и т. п. Такую инфекцию называют вторичной. Наконец, инфекция может попасть в рану при перевязках. При первично инфицированной ране и наличии в ней гнойного про­цесса эта вновь попавшая инфекция весьма опасна.

Кроме степени загрязнения раны, имеет значение ее харак­тер (ушибленная, резаная), вирулентность микроба и, что особен­но важно, состояние организма вообще и нервной системы в част­ности. Инфицированные раны представляют опасность для всего организма, так как развивающиеся в них микробы могут при недостаточной реактивности организма вызвать общее зараже­ние (сепсис, пиемия).

Воспаление. Попадание бактерий в глубину раны или тканей и действие их или выделяемых ими токсинов влекут за собой повреждение тканей и появление продуктов их распада.

Распад тканей возможен и под влиянием воздействия на них химических веществ, например скипидара, отравляющих веществ и т. д., и физических факторов (холод, тепло, лучевая энергия).

Ответной реакцией организма на повреждение тканей являет­ся воспалительный процесс. Внешне он выражается в появлении болей, припухлости, покраснении, повышении температуры и на­рушении функции больного органа. Исследуя воспалительные ткани под микроскопом, можно обнаружить, что сосуды в них расширяются, ток крови замедляется, из сосудов пропотевает жидкость, выделяются белые кровяные тельца (лейкоциты), размножаются клетки тканей. Таким образом, изменения в тка­нях при воспалении состоят прежде всего в расстройствах мест­ного кровообращения (ускорение, затем замедление до полной остановки), что и является причиной покраснения и местного повышения температуры воспаленного участка. Но, кроме того, этот участок тканей вследствие пропотевания жидкости, выхождения лейкоцитов и размножения клеток местных тканей опухает и становится твердым на ощупь; такая плотная припухлость, наблюдавшаяся в первом периоде воспаления, называется ин­фильтратом. Явления воспаления сопровождаются болями, неред­ко пульсирующими; больной не может пользоваться больным органом. В дальнейшем в результате расстройства кровообраще­ния в области воспалительного процесса, тромбоза мелких артерий и вен, а также вследствие действия на ткань бактериальных ядов наступает перерождение и частичная гибель клеток (некроз), причем часть погибших клеток растворяется. Вокруг этого очага образуется грануляционный вал; таким образом мертвые ткани отделяются от живых. Из лейкоцитов, распавшихся тканей и выпота из сосудов образуется гной (табл. I), который, рас­плавляя ткани, в том числе и кожу, прокладывает себе путь наружу.

Биологическая сущность воспаления была открыта нашим гениальным соотечественником И. И. Мечниковым, совершенно правильно объяснявшим ее как реакцию организма на повреж­дение тканей. Им же было описано и пожирание (фагоцитоз) микробов лейкоцитами и соединительнотканными клетками (ткане­вый фагоцитоз), развивающимися в окружности очага воспаления.

За повреждением тканей (альтерацией) следует восстановле­ние их путем размножения клеток тканей (пролиферация).

Воспаление сопровождается значительными биохимическими изменениями в тканях, из которых важнейшими будут повыше­ние обмена, сопровождающееся повышением температуры (жар), повышение внутритканевого давления в области воспалительного очага, и изменением реакции тканей (повышение кислотности).

Наблюдаемые при воспалении изменения не следует считать местной реакцией тканей. Они являются местным выражением общей реакции организма и в первую очередь реакции нервной системы. Так как подобные же изменения в тканях можно полу­чать и рефлекторным путем при раздражении центральной и пери­ферической нервной системы, то можно считать, что и ряд про­цессов, наблюдаемых при воспалении, и, в частности, сосудистая реакция, возникает рефлекторным путем.

Воспаление чаще всего является выражением борьбы мак­роорганизма с микроорганизмами. Понятно поэтому, что его течение и исход зависят не только от микробов, их вида, виру­лентности, количества и т. д., но и от макроорганизма, его состояния и реакции его нервной системы.

По характеру реакции организма различают нормергическую реакцию, когда процесс идет наиболее типично с нормальной реакцией его на инфекцию. Встречается также и повышенная реакция организма (гиперергическая) с бурными общими (высо­кая температура, тяжелое общее состояние и т. д.) или мест­ными явлениями (большой отек, обширный инфильтрат и пр.).

Наконец, у ослабленных, истощенных, например больных раком, нередко наблюдается гипоергическая реакция, т. е. процесс протекает медленно и вяло при нормальной температуре или при незначительном ее повышении и небольших местных проявлениях.

Если воспаление продолжается недолго (несколько дней или недель), его называют острым. Если же оно затягивается на длительный срок (на месяцы), то его называют хроническим. Не всегда воспаление заканчивается нагноением. Оно может кончиться и рассасыванием инфильтрата: краснота исчезает, боль прекращается, ткани принимают обычный вид и инфильтрат постепенно исчезает. В случае нагноения инфильтрат размягчает­ся, появляется гной, прокладывающий себе путь (если гнойник своевременно не вскрыт хирургически) через кожу, и образует­ся рана, заживающая лишь с образованием рубца. Наконец, в ряде случаев воспаление может перейти в хроническое.

При наличии воспалительного процесса у больного проис­ходят изменения со стороны нервной системы (нарушается нор­мальный сон, появляется бессонница, общая разбитость, голов­ная боль, раздражительность и т. д.).

При воспалении нарушаются функции различных органов и систем. В частности, нарушается функция кишечника: аппе­тит пропадает, язык обложенный, сухой, отмечаются диспепси­ческие явления.

Клинические явления при воспалении выражаются прежде всего в появлении лихорадки. Лихорадка при воспалении имеет разнообразную форму. Для гнойного воспалительного процесса наиболее характерна лихорадка послабляющего типа с падением температуры по утрам и повышением по вечерам, причем быстрые повышения температуры нередко сопровождаются ознобами. Температурная кривая при воспали­тельном процессе обычно отражает течение процесса и ухудше­ние в течении болезни; задержка гноя и т. д. сказывается по­вышением температуры, затихание же воспалительного процесса и выделение гноя сопровождаются падением ее. Наблюдаются также учащение пульса, идущее обычно параллельно течению процесса, понижение аппетита, бессонница, иногда головные боли, общая разбитость. Кроме лихорадочных явлений, для гнойного воспаления характерны изменения крови, увеличение количества лейкоцитов до 10 000, иногда до 20 000 - 30 000 и выше при одновременном изменении процентного отношения различ­ных видов лейкоцитов, и появление более молодых форм, а так­же уменьшение числа лимфоцитов (так называемый сдвиг влево). При длительном течении тяжелое гнойное воспаление отражается на внутренних органах, т. е. на сердце и паренхиматозных органах, в частности на почках, вызывая их поражение, вплоть до наиболее тяжелого амилоидного перерождения.

Лечение гнойных ран.

Переходя к лечению инфицированных гнойных ран, которые наблюдаются при большинстве случайных и огнестрельных ранений, прежде всего необходимо остановиться на общих правилах лечения, а затем уже на отдельных способах лечения ран.

Целью лечения гнойных ран является: 1) недопущение даль­нейшего развития инфекции и особенно проникновения ее за пределы раны в кровеносную и лимфатическую систему, чтобы воспрепятствовать опасному для жизни общему заражению и образованию гнойных затеков между тканями; 2) скорейшее очи­щение и заживление раны.

С этой точки зрения при любых методах лечения ран обя­зательно широкое раскрытие раны, ликвидация всех без исклю­чения карманов и углублений, в которых микробы могли бы задерживаться и развиваться.

Чтобы добиться активной общей реакции, организм ране­ного нужно поставить в наилучшие условия для заживления раны, т. е. создать соответствующую гигиеническую обстановку (свет, воздух и т. д.), предоставить раненому полный физический и психический покой и обеспечить покой поврежденному органу (лежачее постельное содержание, шинные повязки и т. д.).

В заживлении раны различают два периода: первый период воспалительного набухания, когда идет борьба с микробами, и второй период, когда преобладает рост грануляций и идет заживление раны. Методы лечения изменяются в зависимости от периода заживления раны.

Все методы лечения ран можно разделить на три основные группы: физические, химические и биологические.

Физические методы лечения ран. К физическим методам лечения ран относится создание постоян­ного оттока выделений из раны в повязку. При этом гной, на­капливающийся в ране, немедленно удаляется в повязку, что уменьшает всасывание из раны токсинов и бактерий, имеющихся в гною. Это в свою очередь создает условия, благоприятствую­щие заживлению раны. Принцип быстрого удаления гноя из раны лежит в основе ряда способов лечения. Остановимся на некоторых из них.

Введение в рану марлевых тампонов, т. е. рыхло сложенных полос марли. Марля, хорошо впитывающая жидкость, вбирает в себя гной, который пропитывает и сосед­ние участки повязки. Так как жидкость в наружных частях повязки испаряется, то устанавливается постоянный ток гноя из глубины раны наружу. Но тампоны действуют так иногда лишь в течение первых суток, затем марля загрязняется тверды­ми частями гноя, и тампон перестает всасывать. В таком случае тампон будет уже инородным телом в ране, раздражающим ее грануляции. Вследствие этого тампоны приходится часто менять, что связано, как уже упоминалось, с травматизацией грануля­ций раны. Менее травмируют грануляции влажные тампоны, т. е. смоченные, например, в 2% стерильном содовом растворе и затем отжатые. Применение влажных тампонов способствует разжижению гноя и лучшему всасыванию его в тех случаях, когда гноя немного и он очень густ.

Более широко применяются сухие и влажные

Бестампонные повязки. В рану никаких тампонов и дрена­жей не вводят. При перевязках обтирают гной лишь кругом раны, не трогая его в глубине. Перевязки делают возможно реже - через 3 4 дня, всасывающий материал кладут лишь сверху, чтобы он впитывал только избыток гноя. Повязка не должна прилипать к окружающей коже, так как иначе всасывание избытка гноя в повязку прекратится. Кожу кругом раны лучше всего смазать стерильным вазелином. Особенно хорошие резуль­таты дает этот способ в случае, когда со стороны раны нет тяже­лых инфекционных явлений, а также во втором периоде зажив­ления раны при начинающемся гранулировании ее.

Чтобы во время смены повязок рана меньше травмировалась, широко применяется мазевая повязка. Она пригоднее всего в тот период, когда рана уже очистилась от распада и на­ходится в стадии выполнения грануляциями и зпителизации. Повязка состоит из марли, накладываемой снаружи на рану причем поверхность ее, прилегающая к ране, смазана какой - либо мазью. Выбирают мазь, которая не действует раздражающе на грануляции и легко стерилизуется. Такая повязка незаменима при наложении на обширные гранулирующие по­верхности. При избыточном росте грануляций, выступании их над краями окружающей кожи, что замедляет заживление раны, их рост пытаются задержать, прижигая грануляции растворами ляписа.

Всасывание происходит энергичнее, если в рану вводят тампоны, смоченные растворами, притягивающими влагу, так называемыми гипертоническими растворами. Употребляют сте­рильный 10% раствор поваренной соли, 25% раствор сернокис­лой магнезии и гипертонические растворы виноградного сахара. Применение гипертонических растворов основано на усилении общей реакции организма путем самопромывания ран, усилен­ной лимфатической секреции из тканей раны в повязку. Такой постоянный ток из раны в повязку обеспечивает удаление то ксинов, облегчает фагоцитоз микробов, изменяет осмотическое состояние раны, способствует быстрейшему отторжению омертвев­ших тканей. При этом сухая безжизненная рана скоро принимает здоровый вид благодаря развитию нормальных грануляций.

Сходное с тампонами действие оказывают д р е н а ж и, т. е. резиновые и стеклянные трубки, вводимые в рану. Через дре­нажи гной стекает в повязку, причем устанавливается постоян­ный ток гноя из раны наружу. При дренажах можно сменять повязки реже, т. е. через 3 дня и позже. Опасно длитель­ное пребывание дренажей в ране вблизи больших сосудов или в брюшной полости, так как давление дренажа может дать изъязвление (пролежень) и прорыв стенки сосуда или кишки.

Применяется также открытое лечение ран, когда рану защищают лишь от запыления, покрывая проволочными сетками с марлей. Гной вытекает из раны, засыхает кругом в виде корок и рана под действием воздуха, а в некоторых слу­чаях и солнечного света (солнцелечение) энергично высыхает. При энергичном высушивании раны главное внимание обращают на борьбу с бактериями и их токсинами, на возможно быстрое их удаление из раны. В то же время недооценивается общая реакция организма, значение грануляций в ране и создание условий, благоприятных для их развития и роста. Энергичное высушивание раны оказывает вредное действие на грануляции, повреждает и ухудшает их рост и тем замедляет заживление раны.

Химические методы лечения ран главным - образом основаны на применении химических, убивающих бактерий (дезинфицирующих) средств.

В результате применения энергичных дезинфицирующих средств нередко ослабляется рост и развитие грануляций и замед­ляется заживление раны. Поэтому применение химических дезин­фицирующих веществ ограничивают. Из дезинфицирующих ве­ществ для лечения применяется перекись водорода. Ее вливают в глубь раны для механического вымывания гноя, чему способ­ствует образование пены. Кроме того, при разложении перекиси водорода в ране выделяется кислород, что создает неблагоприят­ные условия для развития бактерий, живущих при отсутствии воздуха (анаэробов). Поэтому применение перекиси водорода показано в тех случаях, когда предполагается смешанная ин­фекция раны с участием анаэробов (инфекция из кишечника, гной с неприятным запахом, газовая инфекция - см. ниже). В этих случаях промывание раны перекисью водорода целесо­образно, в прочих же случаях его значение сомнительно. Кроме перекиси водорода, применяют растворы марганцовокислого калия.

При лечении ран применяются повязки, смоченные раствором фурацилина (1:5000) и риванола (1:500 1:1000). На ткани раны этот раствор действует незначительно, лишь несколько замедляет рост грануляций. Особняком стоит лечение ран хлор­амином. В данном случае раствор, по-видимому, действует главным образом на поврежденные ткани раны. При этом спосо­бе создаются условия, неблагоприятные для развития бактерий в ране.

Особенно эффективно лечение хлорамином еще свежих ран, в которых инфекция не успела развиться, в то же время имеются поврежденные мертвые ткани. Хорошее действие оказывают препараты сульфаниламидного ряда. Применяются они внутрь в дозе по 1,0 через 4 6 часов и в рану в количестве 5,0 10,0 или в виде комбинированного метода. Наилучшие результаты дают сульфаниламидные препараты при обработке свежих ран или ран, которые не могли быть обработаны в первые 6 12 ча­сов, а также при оперативных вмешательствах в области инфи­цированных, гнойных ран (вскрытие карманов, затеков и т. п.). Вводить сульфаниламидные препараты в гноящиеся очаги и сви­щевые ходы не следует, так как в подобных случаях они бес­полезны.

Широко применяются также эмульсии сульфаниламидов. Их вливают в рану и накладывают повязку или пропитывают ими вводимые в рану тампоны.

Большое распространение получили мазевые бальзамические повязки, предложенные проф. А. В. Вишневским. Их примене­ние имеет значение как слабых раздражителей, улучшающих трофику тканей.

Мазь состоит из ксероформа, дегтя и касторового масла.

Rp. Xeroformii 3,0

Ol. Cadini S. Pix liquida 5,0 Ol. Ricini 100,0

В случае отсутствия ксероформа мазь видоизменяется:

Rp. Tinctura Jodi gtt. X Ol. Cadini 5,0

Ol. Ricini 100,0

Биологические методы лечения ран. При физических и химических методах лечения ран имеют в виду подействовать на бактерии, но, как уже было сказано, при не­которых способах лечения, воздействуя на бактерии, можно причинить вред тканям раны.

В противоположность этому биологические методы лечения позволяют создать благоприятные для организма условия, при которых бактерии, попавшие в рану, не могут размножаться. При физическом и химическом способе лечения ран этого до­стигнуть не удается. Задача биологического метода повысить реакцию организма на инфекцию или ввести готовые противо­тела (лечение сыворотками), ослабленные культуры микробов (лечение вакцинами).

Сывороточное лечение, кроме специфических (см. ниже) хи­рургических заболеваний (столбняк, газовая инфекция и т. д.), применяется при ранах, инфицированных стрептококком и со­провождающихся явлениями общей гнойной инфекции. Обычно противострептококковая сыворотка вводится ежедневно в коли­честве 50 мл внутримышечно или подкожно.

Активная иммунизация (вакцинация) при­меняется при ранах, инфицированных ста­филококками, диплококками и другими бак­териями, причем употребляют так называемую поливалент­ную стафилококковую вакцину против стафилококков различ­ных видов (имеется в готовом виде). Вакцины вводят подкожно, постепенно повышая дозу: начинают с 0,1, затем 0,2 0,3 и т. д., доводя дозу до 1,0 и даже до 1,5. Инъекции делают через 1 2 дня, в зависимости от температуры, болезненности и крас­ноты на месте укола.

Таким же образом вводят и вакцину, приготовленную из гноя самого больного, так называемую аутовакцину.

Лечение вакцинами особенно показано при ранениях, сопровождающихся вяло про­текающей, затяжной общей инфекцией.

К биологическим методам лечения ран относится и лечение их с помощью антивируса, бактериофага и антибиотиков, кото­рые вводят при первичной обработке в окружающие ткани или внутрь раны. Пенициллин применяется при лечении инфи­цированных ран в обычных дозах

50 00 100000 ЕД каждые

3 4 часа внутримышечно. Некоторое значение может иметь и введение его растворов в открытую рану.

Выбор метода лечения инфицированных ран. Первый период течения раны характеризуется развитием и распространением инфекции и острыми явлениями гипере­мия, эксудация, отторжение омертвевших тканей.

В этом периоде необходимо обеспечить покой ране (иммо­билизация), облегчить отток отделяемого (применение гиперто­нических растворов). Рекомендуются антибиотики и сульфамиды внутрь и в эмульсиях, хлорамин, мазь Вишневского. Требуется хороший уход, молочно-растительная пища, богатая витаминами.

Во второй период течения. раны воспалительные явления стихают, рана очищается, покрывается грануляциями и зажи­вает. В это время гипертонические растворы и антисептики излишни. Рекомендуется применять мазевые повязки, посте­пенно переходить к движениям, назначать усиленное питание (мясной стол).

Осложнения в течении заживления ран.

В Случае попадания инфекции в рану при недостаточной для ее ликвидации реакции организма может развиться гнойный процесс нагноение раны и дальнейшее распространение гнойной инфекции. Распростра­нение и развитие инфекции дает ряд осложнений в течение ране­вого процесса Наиболее опасны в этом отно­шении первые 10 15 дней после попадания инфекции врану, но ив дальнейшем, до) полного зажи­вления раны, нет гарантии от распространения инфекции.

Дальнейшее распространение инфекции может происходить путем непосредственного перехода на соседний орган по меж­тканевым промежуткам, лимфатической и кровеносной системе. Особенно часто инфекция распространяется по межтканевым промежуткам в тех случаях, когда затруднено вселение гноя из раны (колотые и огнестрельные ранения) и когда он на своем пути встречает плотные ткани (апоневрозы, фасций и т. п.). Такое распространение инфекции наблюдается преимущественно на 1 - 2-й неделе после ранения, а также в конце периода зажив­ления раны, если наружное отверстие cузилось, а в глубине остается полость, содержащая гной.

Распространение инфекции на соседние ткани вызывает скопление гноя в межтканевых промежутках. Нередко в силу тяжести гной спускается, например, с шеи в грудную полость, из таза на бедро и т. д. Такие затеки гноя чаще всего сопровож­даются общими явлениями ухудшения в течении болезни, т. е. болями, припухлостью в области раны, повышением температу­ры, головными болями, иногда ознобами и чувством общей разбитости.

Лечение гнойных затеков заключается в широком их рас­крытии, а иногда и в раскрытии первичной раны, и в создании условий для свободного оттока из нее гноя.

Лечение отравленных ран. Отравленными ранами называются раны от укусов ядовитыми животными (змеи) и насекомыми (скорпионы), нанесенные оружием, отравленным ядовитыми веществами, и зараженные трупным ядом.

Первая помощь при укусе змеи со­стоит в перетягивании конечности выше места укуса, чтобы вызвать застой крови и замедлить всасывание яда. В об­ласти укуса выдавливают кровь или отсасывают яд из ранки кровососной банкой. В хирургической обстановке вырезают ранку и разрезают отечные ткани. Покойное положение, повязка из марганцовокислого калия., введение раствора марганцово­кислого калия под кожу и симптоматическое лечение таковы основные меры.

Раны, осложненные отравляющими ве­ществами (миксты). В военное время, возможно, придется встретиться с двойным поражением, т. е. с заражением огне­стрельной раны, отравляющими веществами (ОВ). Распознать рану зараженную ОВ, можно по характерному запаху и кап­лям на одежде или на коже. Такая рана быстро воспаляется, иногда окружность ее принимает багрово-красный оттенок; края раны очень скоро омертвевают.

Прежде чем приступить к хирургическому лечению ран, нуж­но удалить ОВ с кожи в окружности раны и из раны или обез­вредить его. В зависимости от характера ОВ применяют те или иные растворы.

С небольших участков тела раненого стойкие ОВ удаляют с помощью противохимического пакета, затем снимают повязку и производят первичную обработку раны, учитывая ее пораже­ние стойким ОВ. Если жидкими ОВ обрызганы значительные поверхности тела или последние поражены парами ОВ, необ­ходимо пострадавшего обмыть на обмывочном пункте теплой водой с мылом. Обмывают все тело под душем, причем повязку, наложенную на рану, прикрывают клеенкой.

При первичной хирургической обработке такие раны не за­шивают, а лечат постоянным орошением хлорамином.